INTRODUÇÃO
O conflito é definido como divergência gerada a partir das diferenças entre partes, e é fator natural das relações humanas. Quando acontece no contexto de fragilidade, provocada pela doença, assume características peculiares e pode ser exacerbado quando são encontradas dificuldades no atendimento de saúde. Torna-se, então, necessária uma intervenção profissional que objetive a preservação dos vínculos entre esse cliente e o plano de saúde de quem foi comprada uma proteção. Porém, outros players também estão presentes nesse processo. São diferentes prestadores de serviços de saúde contratados para atender às necessidades vendidas aos clientes, formando uma rede, que em certos momentos não consegue responder à demanda gerada e da maneira que o cliente quer.
Procurando atenuar esse quadro, somos acionados a intervir por meio da Mediação de Conflitos. Muito utilizada no judiciário, a Mediação de Conflitos foi importada para a área da saúde como uma ferramenta nova e de muita valia. Atua para que sejam construídas soluções possíveis de maneira eficaz e rápida, tendo por objetivo a preservação e o fortalecimento dos vínculos de credibilidade entre o cliente e a operadora de saúde.
INSTITUIÇÃO
A Athon Group Health Solutions, empresa jovem que atua na área de gestão em saúde, oferecendo soluções customizadas aos seus clientes, está presente em vários estados brasileiros sempre com a preocupação de inovar e atuar de maneira responsável com seus clientes, funcionários, comunidade e prestadores de serviço. Suas ações são pautadas no código de ética e em seu plano de responsabilidade social.
CARACTERIZAÇÃO DO TRABALHO
A Mediação de Conflitos foi implantada para atuar junto aos beneficiários de um plano de saúde no momento em que este cliente necessita de atendimento e encontra obstáculos com o prestador de serviço ou com a operadora do plano. Funciona diuturnamente e é feita por atendimento telefônico ou presencial. Este trabalho é realizado por profissionais da saúde, capacitados ao atendimento customizado às necessidades apresentadas, atuando como "terceiro neutro", proporcionando a construção de uma solução possível e satisfatória para as partes envolvidas.
POPULAÇÃO ALVO
Todos os usuários do plano de saúde que acionem a Mediação de Conflitos.
IMPACTO DA ATIVIDADE JUNTO A POPULAÇÃO ALVO
Analisando os acionamentos da Central de Atendimento da Athon Group para a Mediação de Conflitos no período de Maio/06 a Junho/07 (14 meses), encontramos 211 casos com o perfil apresentado abaixo.
Gráfico 1. Distribuição mensal de casos
O gráfico 1 mostra a distribuição dos eventos de Mediação de Conflitos ao longo do período analisado. Observe que o movimento nos cinco primeiros meses do programa foi baixo. Neste período os acionamentos eram realizados apenas por uma equipe restrita da Operadora de Saúde, e foi utilizado como balizador do programa.
A partir de Outubro/06 (6º mês do programa), com os devidos ajustes no processo realizados até o 5º mês, foi aberta a possibilidade de outros players acionarem a Athon Group para a Mediação de Conflitos. Observa-se que ao longo dos 4 meses seguintes (outubro/06 a janeiro/07) os acionamentos foram superiores a 25 casos mensais e em seguida, nos 5 meses posteriores o número mensal não chegou a 20. Provavelmente isto está relacionado ao entendimento dos players quanto às possibilidades de acionamento da Mediação de Conflitos da Athon Group.
Gráfico 2. Distribuição dos eventos de Mediação de Conflito por sexo.
O gráfico 2 apresenta a distribuição dos acionamentos quanto ao gênero. Observa-se uma pequena prevalência de casos de Mediação de Conflitos entre as mulheres (53%) quando comparadas aos homens (47%).
Gráfico 3. Horário de acionamento da Central para Mediação de Conflitos.
Podemos observar no gráfico 3 que 51% das ligações telefônicas para solicitação de Mediação de Conflito ocorreram entre 16 horas e 0 horas. Quando analisamos o período entre 16 horas e 8 horas, horário não comercial, chegamos a um percentual de 57% dos chamados. Cabe salientar que, nesta distribuição, os sábados, domingos e feriados não receberam tratamento diferenciado. Considerando que no horário de 0 horas até 8 horas, ou seja, o intervalo de tempo com maior probabilidade de chamadas para este programa.
Gráfico 4. Classificação dos eventos de Mediação de Conflito pelo acionamento
No gráfico 4, estão enumeradas os tipos de Mediações realizadas no período estudado. Os eventos que mais ocorreram foram os relacionados à regulação (35%). Neste item estão incluídos problemas com liberação de senha, guias, autorizações, materiais entre outros.
O segundo tipo de conflito mais freqüente é o de transferência de beneficiários de uma local de atendimento para outro da rede credenciada. Estes atendimentos correspondem a 34% dos casos de Mediação de Conflito. Estão aqui relacionadas às solicitações de transferência entre hospitais, clínicas e laboratórios.
Em terceiro lugar com 20% dos acionamentos, encontramos as reclamações dos beneficiários com relação aos prestadores credenciados pela operadora de plano de saúde. As reclamações encontradas são de: profissionais, clínicas, hospitais, laboratórios, home care, empresas de remoção entre outros.
Estes três principais motivos de conflito representam 89% de todas as mediações realizadas no período (maio/06 a junho/07). Esta informação, quando cruzada com os horários dos eventos, mostra a importância da Mediação de Conflito na resolução de problemas ocorridos fora do horário comercial, pois sem esta ferramenta, muitas questões apenas seriam resolvidas no próximo dia útil e o cliente ficaria sem recurso para qualquer esclarecimento.
As demais causas de conflito foram classificadas em: dúvidas (6%), reciprocidade (3%), urgência (2%) e social (menos de 1%).
Conflitos iniciados por falta de entendimento do beneficiário quanto às cláusulas de contrato e coberturas foram reunidas no item "dúvidas"; atendimentos realizados em instituições não credenciadas, mas que complementam a rede do plano de saúde foram classificados como "reciprocidade"; conflitos abertos por urgências clínicas dos beneficiários foram considerados do tipo "urgência"; e finalmente problemas sociais para acesso a rede ou a recursos de saúde foram classificados como questão "social".
Independentemente do tipo de conflito, na totalidade dos casos os clientes foram ouvidos em suas necessidades, acolhidos, amparados e participaram de todas as decisões entre as partes e concordaram com as soluções encontradas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O programa de Mediação de Conflitos foi acionado principalmente em horários não comerciais como uma verdadeira extensão das atividades da operadora nestes horários.
Os principais motivadores dos acionamentos foram relacionados à regulação, reclamações e transferência de pacientes entre prestadores da rede credenciada. O programa possibilitou o adequado acolhimento do beneficiário mesmo fora do atendimento administrativo habitual, garantindo alta performance qualitativa entre os beneficiários.
Anteriormente, essas questões eram resolvidas apenas em horário comercial carregando grande ansiedade no cliente pela solução do conflito. Atualmente, as soluções são tomadas mesmo em horários não convencionais trazendo superação de expectativas pelo usuário que aciona o 0800 do seu plano de saúde.
Não é possível, até o momento, classificar o programa Mediação de Conflitos como mais um no arsenal de ferramentas gerenciais no controle dos recursos e custos em saúde.
É mais adequado entender neste programa a oportunidade de trazer o beneficiário para mais perto do seu plano de saúde e de seus benefícios, aumentando o nível de informação desses usuários, trazendo no curto prazo aumento da satisfação da carteira e, porque não, no longo prazo, um menor desperdício dos recursos no segmento saúde.
BIBLIOGRAFIA
1. VEZZULLA, J.C. Teoria e Prática da Mediação. Curitiba: Instituto de Mediação e Arbitragem do Brasil, 1998. P.15-89.
2. VEZZULLA, J.C. Mediação: Guia para Usuários e Profissionais. Florianópolis: Dominguez & Dominguez, 2001. P.09-84.
3. OLIVEIRA, A. Mediação: Métodos de Resolução de Controvérsias. São Paulo: LTr, 1999. P.17-231.
4. BACCELAR, R.P. A mediação no contexto dos modelos consensuais de resolução dos conflitos. São Paulo: Revista do Processo, n.95, p.122-134, jul./se.1999, v.24.
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