Introdução
Algumas recentes observações têm preocupado toda a comunidade envolvida na gestão de recursos em saúde de todo o mundo.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), por exemplo, aponta que as Doenças Crônicas Não Transmissíveis representam hoje 46% de todo o gasto mundial com saúde e que a perspectiva de evolução deste custo é de atingir 60% em 20201. A instituição projeta ainda que o Brasil será o 6o país mais idoso do mundo neste mesmo ano de 2020. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em sua publicação da última tábua de expectativa de vida do brasileiro, demonstrando o salto de 65 anos para 71 anos nos últimos dez anos2, fortalece este cenário.
Diante desta condição e projeção, é premente que todos os envolvidos na saúde, incluindo universidades e representantes governamentais, estejam engajados em promover novas soluções de gestão pública e privada para a saúde, a fim de que esta perspectiva não se cumpra ou que, ao menos, estejamos todos preparados para ela4,5.
Toda iniciativa assistencial e de prevenção que utilize criatividade em sua abordagem para garantir adesão dos pacientes crônicos aos seus tratamentos deve ser fomentada.
Várias são as formas e possibilidades de prevenção, sendo três as mais aceitas. A prevenção primária é, por definição, a promoção de saúde, sendo um bom exemplo deste tipo de prevenção, as campanhas de vacinação e as inúmeras iniciativas de realização de exercícios físicos regulares.
A prevenção secundária relaciona-se ao diagnóstico precoce de doenças, motivo que se recomenda, atualmente, a realização, por exemplo, de mamografias periódicas para mulheres acima de 40 anos (ou com menos idade, de acordo com condições específicas).
A prevenção terciária está relacionada a manter o controle clínico dos pacientes que já são portadores de alguma doença evitando que a doença progrida ou que suas co-morbidades aflorem. Ainda faz parte da definição de prevenção terciária, a reabilitação de pacientes frente suas condições clínicas ou seqüelas3.
Não existe atualmente, um modelo assistencial preventivo que seja globalizado e sabidamente eficaz. Existem sim, relatos e registros de experiências pontuais em comunidades específicas de sucesso pelo mundo, cuja publicação tem sido de suma importância para que estes modelos possam ser reproduzidos e aprimorados em outras realidades1.
Uma das maiores dificuldades de qualquer programa de prevenção voltado aos pacientes portadores de condições crônicas, principalmente no nível de prevenção terciária, é a dificuldade de adesão ao tratamento, seja pela necessidade de mudanças no seus hábitos de vida, seja pela necessidade da ingesta adequada da posologia de seus medicamentos ou seja por não manter uma rotina de acompanhamento clínico ambulatorial adequada.
A adesão destes pacientes ao seu adequado seguimento clínico é, portanto, um dos grandes desafios do seu tratamento, seja curativo ou preventivo.
Objetivos
O objetivo deste trabalho é apresentar o mapeamento epidemiológico de uma carteira de potenciais pacientes portadores de condições crônicas, eleitos a partir de uma análise sistematizada de suas contas médicas em operadoras de plano de saúde suplementar de São Paulo.
O trabalho visa ainda recomendar a melhor forma de realizar o seguimento clínico destes indivíduos, seja no âmbito clínico, quanto de aderência ao seu tratamento e controle.
Metodologia
A partir de um levantamento realizado em banco de dados de contas médicas, foram selecionados os indivíduos com perfil similar ao de pacientes portadores de condições crônicas, segundo sua utilização da rede credenciada disponível.
Os indivíduos foram assim selecionados e posteriormente receberam visitas domiciliares de médicos e enfermeiros para uma consulta inicial, em que foi aplicada uma ferramenta de anamnese padronizada para todos os profissionais visitadores dos domicílios dos pacientes.
Os dados recolhidos consideravam os seguintes aspectos:
- Antecedentes familiares
- Antecedentes pessoais
- Resultado de exames complementares dos últimos seis meses
- Medicações em uso
- Exame físico
- Data de nascimento
- Peso
- Altura
- Número de hospitalizações no últimos doze meses
- Número de passagens em pronto-socorro no últimos doze meses
- Número de consultas ambulatoriais eletivas no últimos doze meses
- Utilização de medicações controladas pelo governo
- Dependência de oxigênio
- Doença principal
- Co-morbidades associadas
- Aspectos de independência funcional (Índice de Karnofsky)
O Índice de Karnofsky é uma escala largamente utilizada para a medida da independência funcional de pacientes. Sua pontuação varia de 10 (pacientes moribundos em processo fatal progredindo rapidamente) até 100 (pacientes normais sem queixas e sem evidências de doenças)6.
Os dados da anamnese padronizada foram alimentados, em um aplicativo de prontuário eletrônico via web, pelos próprios visitadores. Este aplicativo possui um sistemas estatísticos e de tabelas dinâmicas que permitem a extração de dados e informações de forma customizada.
Resultados
Foram realizadas 157 visitas domiciliares em pacientes distintos para aplicação do protocolo sistematizado, assegurando que os resultados fossem os mais homogêneos possíveis, independentemente do profissional.
Os dados gerais demonstraram resultados de clara predominância do sexo feminino entre os pacientes selecionados, com cerca de um terço desta população acima da atual expectativa média de vida do brasileiro (71 anos), com Índice de Massa Corpórea predominantemente (63%) normal (de 21 a 29 Kg/m2).
Em relação à utilização da população de sua rede credenciada no plano de saúde, encontramos mais de 85% dos indivíduos com histórico de ao menos uma hospitalização nos últimos doze meses, mais de 50% foram ao pronto-socorro da rede credenciada em pelo menos 2 oportunidades e 45% dos indivíduos realizaram cinco consultas eletivas ou mais no último ano.
Em relação às medidas indiretas de complexidade clínica e independência funcional, encontramos mais de 50% dos indivíduos abaixo de 80 pontos no Índice de Karnofsky, indicando que toda esta população possui alguma doença de base com presença de sintomas perceptíveis no seu dia a dia, 64% dos pacientes possui ao menos uma doença associada à sua doença de base (obesidade, hipertensão, diabetes, insuficiência coronariana etc.), 20% deles utiliza alguma medicação controlada pelo governo e 4% utilizam regularmente oxigênio medicinal em seus domicílios.
Discussão
Estes resultados do mapeamento epidemiológico da população em questão são de suma importância para que as medidas preventivas direcionadas a ela sejam as mais adequadas possíveis. Os recursos para prevenção clínica, geralmente encarados como investimentos no futuro, nem sempre são abundantes e a prática da identificação desta população alvo é o ponto de partida para que se atingir o melhor custo-benefício de qualquer programa de prevenção.
Partindo de uma preleção de banco de dados de contas médicas com análise crítica e sistematizada com objetivo de uma levantamento comportamental e individual dos pacientes, e com a posterior realização das visitas domiciliares, apenas 6 pacientes dos 157 inicialmente visitados não seguiram algum programa de prevenção terciária por terem sido considerados “inadequadamente eleitos” pela preleção ou “falsos positivos”, ou seja, não possuam doença ou condição crônica apesar de terem sido eleitos a partir da análise sistematizada de suas contas médicas.
O perfil dos 151 indivíduos restantes é de que estes são, comprovadamente, portadores de morbidades e co-morbidades com utilização freqüente da rede credenciada, provavelmente por descompensações clínicas recorrentes. Para este perfil de população é recomendada a prevenção terciária para que as doenças de base sejam controladas evitando o surgimento de complicações ou retardando o aparecimento delas.
A alta faixa etária desta população com 60% acima de 60 anos de idade preocupa pela perspectiva do surgimento de novas condições crônicas nestes indivíduos, já que a história natural da evolução de suas doenças (diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca e insuficiência coronariana) é de caráter progressivo.
A partir deste mapeamento, o gestor de uma carteira de clientes como a representada neste trabalho deve obrigatoriamente tomar iniciativas de aproximação e controle clínico a fim de prover uma assistência de qualidade, otimizando os recursos disponibilizados para cada indivíduo de sua carteira.
Conclusão
O mapeamento epidemiológico de uma população deve ser usado de rotina para fundamentar qualquer estratégia assistencial, seja curativa ou preventiva. Sem ela, qualquer inovação por melhor que seja, pode não alcançar a performance esperada pois os pacientes são sempre mais sensíveis a programas que eles realmente precisam.
Os autores defendem que um mapeamento epidemiológico inicial deve sempre ser realizado nos programas de prevenção (primária, secundária ou secundária) como fator de sucesso para projetos que buscam indicadores positivos, seja na melhoria da qualidade de vida ou na otimização dos recursos disponibilizados para a população exposta.
Referências Bibliográficas
1. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Chronic Conditions: The Global Burden. Disponível em http://www.who.int/chronic_conditions/burden/en/index.html. Acesso em 31/07/06.
2. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Brasil: Tábua Completa de Mortalidade - Ambos os sexos - 2004. Disponível em http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/tabuadevida/2004/
ambossexos.pdf. Acesso em 31/07/06.
3. DEVER, G.EA. A epidemiologia na Administração dos Serviços de Saúde. 1a Edição. São Paulo. Ed. Pioneira, 1988. 394 p.
4. MINISTÉRIO DA SAÚDE - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Tendências e Desafios dos Sistemas de Saúde na Américas. Série ANS 3. Rio de Janeiro, 2002.
5. CZERESNIA, D.; FREITAS, C.M. Promoção à Saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro. Fiocruz, 2003.
6. KARNOFSKY, D.A.; ABELMANN, W.H.; CRAVER, L.F.; BURCHENALL, J.F. The use of nitrogen mustard in the palliative treatment of cancer with particular reference to bronchogenic carcinoma. CANCER 1948; 1:634-56. |
